Team Bassin Roeselare

Piloot Naam en voornaam (Driver Name + Firstname)*

Piloot Straat en nummer (Driver Street + Number)*

Piloot Postcode en stad (Driver City)*

Piloot GSM (Driver mobile number)*

Piloot Email (Driver email)*

Piloot Correspondentie contact (Driver is person to be contacted?) Ja

Piloot Geslacht (Driver gender)* M V

Piloot Geboortedatum (Driver date of birth)*

Piloot Nationaliteit (Driver nationality)*: België Bulgarije Tsjechië Denemarken Duitsland Estland Ierland Griekenland Spanje Frankrijk Kroatië Italië Cyprus Letland Litouwen Luxemburg Hongarije Malta Nederland Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Finland Zweden Verenigd Koninkrijk

Piloot Club (Driver club)*

Piloot Soort vergunning (Driver type of race license)* VAS ASAF Nationaal In aanvraag

Piloot Nr en type vergunning (Driver number and type of race license)*

Piloot Nr en type rijbewijs (Driver Number and type of driver's road permit)*

Copiloot Naam en voornaam (Co-driver name + firstname)

Copiloot Straat en nummer (Co-driver street + Number)

Copiloot Postcode en stad (Co-driver city)

Copiloot GSM (Co-driver mobile number)

Copiloot Email (Co-driver email)

Copiloot Correspondentie contact (Co-driver is the person to be contacted?) Ja

Copiloot Geslacht (Co-driver gender) M V

Copiloot Geboortedatum (Co-driver date of birth)

Copiloot Nationaliteit (Co-driver nationality): België Bulgarije Tsjechië Denemarken Duitsland Estland Ierland Griekenland Spanje Frankrijk Kroatië Italië Cyprus Letland Litouwen Luxemburg Hongarije Malta Nederland Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Finland Zweden Verenigd Koninkrijk

Copiloot Club (Co-driver club)

Copiloot Soort vergunning (Co-driver type of race license) VAS ASAF Nationaal In aanvraag

Copiloot Nr en type vergunning (Co-driver Number + type of race license)

Copiloot Nr en type rijbewijs (Co-driver Number + type of driver's road permit)

Voertuig later te bepalen (Decide on race car later) Ja

Voertuig gekend (Gelieve kenmerken in te vullen) (Race car known) Ja

Voertuig merk en type (Brand + type of race car)

Voertuig bouwjaar (Year of construction race car)

Voertuig nummerplaat (License plate race car)

Voertuig Chassisnummer (Chassis number race car)

Voertuig Cilinderinhoud cc (Cylinder capacity race car)

Voertuig nr attest voor competitievoertuigen (Race car number for competition)

Voertuig Divisie (Race car division): Divisie 1 Divisie 2 Divisie 3 Divisie 4 Divisie 5

Voertuig Klasse (Race car class): Klasse A - tem 1600cc Klasse B - van 1601cc tem 2000cc Klasse C - tem 1600cc Klasse D - van 1601cc tem 2000cc Klasse E - van 2001cc tem 3600cc Klasse F - tem 1600cc Klasse G - van 1601cc tem 2000cc Klasse H - van 2001cc tem 2500cc Klasse I - van 2501cc tem 3600cc Klasse H1 - tem 1300cc Klasse H2 - van 1301cc tem 1600cc Klasse H3 - van 1601cc tem 2000cc Klasse H4 - meer dan 2000cc Klasse H5 - Alle 4x4 wagens Klasse H6 - tot en met 1600cc Klasse H7 - van 1601cc tot en met 2000cc Klasse H8 - meer dan 2000cc

Voertuig brandstoftype (Race car fuel type)

Verkenningsvoertuig nummerplaat (License plate recce car)

Meest recente resultaten 1 wedstrijd en plaats (Recent result 1)

Meest recente resultaten 2 wedstrijd en plaats (Recent result 2)

Meest recente resultaten 3 wedstrijd en plaats (Recent result 3)

Meest recente resultaten 4 wedstrijd en plaats (Recent result 4)

Meest recente resultaten 5 wedstrijd en plaats (Recent result 5)

Akkoord* Ondergetekenden verklaren kennis te hebben genomen van het VAS Sportreglement 2019 en het particulier reglement van Rally TBR 2018. Door het aankruisen van deze checkbox verbinden ze er zich toe deze reglementen na te leven. Ze bevestigen tevens de juistheid van bovenvermelde gegevens, alsook dat het gebruikte voertuig conform is aan de geldende voorschriften. Indien de copiloot niet over een geldig rijbewijs zou beschikken, verklaart hij hiermee eveneens dat hij het stuur in geen geval zal overnemen